液体负荷过多性肺水肿的再认识
液体负荷过多性肺水肿的再认识
急性肺水肿(acute pulmonary edema)是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和(或)肺泡内形成的综合征。液体负荷过多是急性肺水肿的原因之一，临床表现为在输液、输血过程中，突发呼吸困难、发绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰，两肺散在湿啰音，影像学呈现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。急性肺水肿病死率较高，需要临床医生迅速识别并及时救治。
1 发病机制
1.1 液体超负荷与毛细血管静水压
传统上将急性肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿，本文讨论的液体过多性肺水肿是一种特殊类型的肺水肿，由于液体过多本质上是引起肺血管静水压增高，也称为高静水压型肺水肿，很多文献归类为心源性肺水肿。液体负荷过多性肺水肿常见于输液、输血量过多、过快，引起循环血容量骤增、肺毛细血管静水压增加。通常当微循环内毛细血管流体静力压急剧上升超过25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)时，从血管内滤出液体的速率会增加，当肺的抗水肿代偿能力不足时，即会发生肺水肿。
肺毛细血管静水压与左房压力的关系可以用以下公式表示：Pmv＝PLa＋0.4×(MPAP－PLa)，Pmv为肺毛细血管静水压力，PLa为左心房压力，MPAP为肺平均动脉压。
水肿液先积聚于肺泡间质，当肺循环淤血未能得到有效纠正时，肺泡通气/血流比例失调，动脉PaO2下降，缺氧使毛细血管通透性加大，血浆渗入肺泡形成肺泡水肿。另外，液体过负荷时血液胶体渗透压降低，液体漏出至肺间质、肺泡、细支气管和支气管也会促进急性肺水肿的发生[1]。
最近的研究发现，很多心源性肺水肿也存在水钠潴留和液体分布异常引起的液体过负荷[2]。在发生机制上，无论是心源性肺水肿还是单纯液体负荷过多性肺水肿，其肺毛细血管楔压(PCWP)都会升高，但是否发生肺水肿与肺毛细血管静水压上升速率有关。心源性肺水肿的发生由于存在心力衰竭进展的过程，其肺毛细血管静水压往往要比液体负荷过多性肺水肿更高一些才会产生肺水肿[3]。
1.2 毛细血管静水压与血管渗透压
对于目前被广泛采用的"肺毛细血管静水压增高"学说，20世纪40年代开始的一系列实验数据引起了人们的质疑。研究发现，静水压和血管渗透性之间并不是线性关系，这种关系偏离了经典的Starling曲线，进一步研究发现，在毛细血管内皮内层表面衬有糖胺聚糖的复杂网络和蛋白质，它形成了一种凝胶状的涂层结构。这种内皮表面层被称为内皮糖萼(endothelial glycocalyx，EG)，充当着分子筛的作用，可以限制水和溶质通过细胞间流出。另外，它还提供了一个血浆蛋白质积聚的场所，在内皮和EG之间形成超滤液，这层超滤液可以产生强大的渗透力，将液体拉回到血管内。EG最近已被发现在毛细血管流体动力学中发挥关键作用，可以预防过多的液体外渗[1]。
1.3 毛细血管静水压与血管通透性
过去一直认为肺水肿毛细血管壁通透性保持不变，水肿液中蛋白低，但新的研究表明在静水压力性肺水肿时，肺泡水肿由于毛细血管壁破裂，水肿液蛋白质水平会比较高。这是因为在肺水肿发生期间，高静水压可能引起部分或整个肺泡毛细血管破坏，被称为肺毛细血管的应力性"骨折"，已在电子显微镜下证实[4,5]。红细胞等血液成分从损伤的毛细血管内皮和肺泡上皮进入肺泡，所以高静水压引起的肺水肿，肺泡毛细血管膜渗透性更高，由此产生的水肿液蛋白质含量比预期的要高[3]。
1.4 液体过多性肺水肿的易感因素
临床上，液体负荷过多性肺水肿易见于缺氧、肺炎、贫血、心或肾功能不全、麻醉、心脏手术和血浆蛋白质过低的患者，一旦输液过多、过快，较易诱发肺水肿。还有一些在ICU的休克、严重创伤患者，当输入大量液体以维持其有效血容量时，同时合并使用如去甲肾上腺素等强有力的血管收缩药物，能促使更多的体循环血液进入压力较低的肺循环中，使肺毛细血管压力增大，液体漏出至肺泡形成肺水肿[6]。
2 液体负荷过多性肺水肿的诊断
急性肺水肿是常见的临床危重症，起病急、变化快、病死率高，且各型临床表现相似，不易区别。临床诊断需结合病史、基础疾病以及是否存在液体负荷过量综合判断。
2.1 症状
在输液(特别是大量且过快输液)过程中，患者出现呼吸加快、呼吸困难、发绀、烦躁、颈静脉充盈怒张、肺部湿啰音、咳白色或粉红色泡沫样痰液，应考虑到肺水肿的发生。
2.2 体检
液体负荷过多性肺水肿由于患者早期心功能基本正常，所以往往血压偏高，这一点有别于部分心源性肺水肿。心脏听诊第3音呈奔马律常提示左室舒张末压的升高和左室功能的损害。如颈静脉怒张、肝脏肿大和外周水肿提示中心静脉压升高，在危重症患儿，由于病情复杂，体检评估中心静脉压升高较困难，肺部听诊呈细湿啰音。
2.3 实验室检查
2.3.1 X线胸片
液体负荷过多性肺水肿在X线胸片上呈中央型肺水肿表现，即以两肺门为中心，向两肺野扩大的阴影，由深变淡，肺野边缘、肺尖和肺底清晰，呈"蝶翼状"分布。X线胸片表现常具有4个特征：(1)周围肺部透亮区：在肺水肿发展完全时两侧肺部有对称性阴影，自肺门向上外及下方指向周围，但阴影并不及于胸壁。在此影与胸壁间约有2～4 cm宽的透亮区为典型表现；(2)肺水肿阴影的腰部：肺水肿阴影往往在其外侧部有一凹陷，在肺中正位于上、中叶间裂处，在左肺则相当于右上叶的上部与舌叶之间，这个腰部样凹陷，使肺水肿阴影很像蝴蝶的翼一样；(3)纵隔旁亮区：往往在阴影的上部与纵隔之间有一透亮区，这就使得翼状特征更为明显；(4)中心型部位：肺水肿的阴影位于中央部，因此，在侧位像上沿着胸腔的前壁及后壁亦可见到一透亮的边缘带。治疗及时一般很快吸收消失[7]。
2.3.2 肺部超声
肺部超声已成为急性肺部疾病评估中比较有价值的工具，它以肺部解剖结构、病理特征、声学伪影和特定图像模式为基础，能够用于鉴别各种肺部疾病和胸膜疾病。健康的肺组织由于空气声阻抗高而透声差，但肺水肿的肺组织由于存在过多血管外肺水的积聚，在塌陷、积液和充气的肺泡之间形成气液界面，显影在肺部超声上可以看到所谓的特征性B线或肺组织回声。有报道肺部超声在诊断肺和胸膜疾病的敏感性和特异性高达95%[8,9]。
在循环功能评估中，可以用下腔静脉(inferior vena cava，IVC)直径及呼吸变异度的监测，以评估液体反应性及容量负荷状态。IVC直径及呼吸变异估测液体反应性及容量负荷状态的原理为：在机械通气或自主呼吸过程中，胸腔内压力周期性变化，IVC回心阻力随之周期性变化。当循环容量不足时，IVC回心血流受胸腔内压力的变化影响越大，其呼吸变异度越明显，通常认为呼吸变异度>50%，提示容量不足。但该指标较易受右心功能、肺循环阻力、右心前负荷等其他因素的影响，应结合临床综合判断[10]。
2.3.3 血流动力学监测
中心静脉压是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，可用于判断血容量、心功能与血管张力的综合情况，正常值为6～12 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。目前，临床上常用来反映前负荷状态，指导临床液体输注。近年有较多的研究表明，中心静脉压受多种因素的影响，常不能准确反映心脏前负荷[11,12]。
肺动脉楔压被认为是诊断急性肺水肿病因的金标准，肺动脉插管在治疗过程中也可以用于监测心脏充盈压、心输出量和外周血管的紧张度，当肺动脉楔压>18 mmHg时，表明肺水肿是由于容量负荷过重引起。
经肺热稀释法是从中心静脉注入冰生理盐水，由主动脉(股动脉或腋动脉)导管末端的热敏电阻检测并描绘出热稀释曲线。当肺部存在水肿，动脉热敏探头监测热稀释增加(液体变暖)。这个指标损失可以用来量化血管外肺水。
超声心输出量监测(ultrasonic cardiac output monitor)是一种无创心输出量监测技术，也可以间接判断容量负荷。其原理采用的是成熟连续多普勒成像技术，通过连续不断发射频率>20 000 Hz的超声波并接受红细胞反射的声波，测量出经主动脉或肺动脉的血液流速，同时通过患者的身高体重可以估算出主动脉瓣或肺动脉瓣的截面面积，根据这两个参数得出每搏输出量，并派生出心输出量及其他有意义的临床指标。可以用于反映患者的容量变化，其原理是当患者被动抬腿时，导致回心血量的变化，这一变化可引起左心室流出道血液流速变化，如果此时每搏输出量随之增加，说明患者液体容量不足，如果患者每搏输出量不升反降，说明液体负荷过重[13]。
3 治疗
3.1 密切监护
中心静脉压、床旁心电图、血压、血氧饱和度监测，能反映患者基本的血流动力学和组织细胞灌流情况，对保护用药安全，调整药物剂量有指导意义。
3.2 体位
立即取半坐卧位。轮流束缚上下肢体，减少周围血液回流入肺循环。
3.3 氧疗
持续吸氧(氧流量2～4 L/min)，监测血气分析，如仍存在低氧血症或血氧饱和度低于92%，应进行机械通气或无创通气，参数设置时注意使用较高的PEEP。
3.4 药物
(1)利尿：可以使用呋塞米缓慢静脉推注，如果需要20 min后可重复使用，推注后0.4～0.6 mg/(kg·h)连续静脉维持；同时插导尿管以便监测尿量；(2)血管扩张剂：可给予酚妥拉明、硝普钠，但注意低血压者慎用；(3)强心剂：可给予西地兰稀释后缓慢静注。
3.5 连续性血液净化
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年广泛开展的技术，其通过超滤作用清除体内多余的液体，进而减少血管外肺水肿。CRRT为有液体超负荷的患者提供了一种较好的血流动力学稳定的液体平衡控制方法。CRRT的优点包括避免溶质浓度较大波动和控制流体转移，从而降低脑水肿的风险，治疗方面有很大的灵活性，可以随时根据患者需求调整，CRRT允许以相对简单的方式进行治疗。目前已经有将CRRT用于心源性肺水肿的治疗，取得了良好疗效[14]。
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4 结语
液体负荷过多可引起急性肺水肿，同时也增加了充血性心力衰竭、伤口愈合延迟、器官功能障碍等并发症的发生，并增加病死率。临床医师应充分了解液体超负荷的原理，注意评估患者的容积状态，明确治疗目标。这在危重患者的早期治疗中尤为重要，同时应努力达到血流动力学稳定和器官功能优化。
参考文献
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引用: 缪红军, 李灼. 液体负荷过多性肺水肿的再认识 [J] . 中国小儿急救医学,2018,25 (4): 264-266.
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